Vragenlijst invullen

Vul eerst uw medische vragenlijst en contactgegevens in. Daarna kan een beheerder uw intake beoordelen.

Pas na beoordeling ontvangt u eventueel een betaallink voor een product of een verzoek om eerst een gesprek in te plannen.

Medische vragenlijst

Vul uw gegevens in om een compleet beeld te krijgen van uw zorgprofiel.

Alvleesklier
Hart- en vaatziekten
Epilepsie of toevallen
Elke vorm van kanker
Suikerziekte
Galstenen of galblaasziekte
Leverproblemen
Nierproblemen
Onderactieve schildklier
Overactieve schildklier
Pancreatitis
HIV
Chronisch malabsorptiesyndroom
Psychische aandoeningen
Hersenbeschadiging
Drugs- of alcoholprobleem
Hartfalen
Geen van de bovenstaande
Anorexia
Boulimia
Lichamelijke dysmorfische stoornis
Andere eetstoornis
Nee, ik heb nooit een van bovenstaande problemen gehad
Niet van toepassing
Mijn dieet veranderd
Meer beweging
Iets anders
Ik gebruik er geen
Saxenda
Mysimba
Alli
Xenical/Orlistat
Wegovy of Ozempic
Mounjaro
Ander

Neem contact op met uw huisarts bij complicaties.
Medische aandoeningen
Eerdere operaties
Medicijngebruik
Allergieen
Roken of vroeger gerookt
Alcoholgebruik
Familiegeschiedenis
Recreatieve drugs
Niet van toepassing

Als u verder gaat bevestigt u dat u 18 jaar of ouder bent en akkoord gaat met onze gebruiksvoorwaarden.